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予防内服(マラリア・高山病) Chemoprophylaxis

マラリア予防内服

(1)個人のリスク

 マラリア罹患の可能性は、渡航者の旅程と現地での行動形態に基づきます。すなわち、訪問したマラリア流行地域(アジア地域よりアフリカ地域)、その地域内での滞在場所(都市部より郊外)、行動時間帯(昼間より夜間)、宿泊形態(エアコン設備が整ったホテルなどより蚊に刺されやすいキャンプなど)、滞在期間(短期より長期)、滞在時期(乾季より雨季)、予防手段(講じていたより講じていなかった)、滞在地の標高(2000m以上の高地より平地)などが危険因子となります。この他の因子として、先進国に居住するマラリア流行地からの移民渡航者(Visiting Friends and Relatives; VFR travelers)は特にリスクが高いことが示されている。欧米諸国に比べて単一民族国家の日本ではこのようなグループはきわめて少ないですが、最近は国際結婚も増加しており、該当する方は予防の徹底を行う必要があります。

(2)地域によるリスク

 マラリアに罹患するリスクは同一の国内であっても大きく異なります。最もリスクの高い地域は大洋州のパプアニューギニアおよびソロモン諸島ですが、罹患する可能性のあるマラリアの半数以上は非熱帯熱マラリアです。一般的に予防内服が推奨される熱帯熱マラリアの罹患するリスクが最も高い地域はサハラ以南のアフリカ地域で、予防内服をしなかった渡航者が1か月滞在した場合の罹患率は西アフリカ地域で2.4%、東アフリカ地域で1.5%という報告があります。

(3)防蚊対策

 マラリア流行地へ滞在する全ての渡航者は、病原体を媒介するハマダラカの刺咬を避けるためのあらゆる手段を講じる必要があります。ハマダラカは夜間吸血性のため、日没後に外出する際には長袖・長ズボンなど、肌を露出しない服装をすること心掛け、N,N-diethyl-3-methylbenzamide (DEET) が20%程度含有する防虫剤を使用することが成人および2か月以上の乳児で推奨されており、妊婦においても使用可能です。滞在や就寝の際にはエアコンディションの整った部屋を使用し、必要に応じて蚊帳を使用するとさらに効果的となります。多くの流行地において蚊の発生のピークは雨季の終わりであることから、可能であれば該当時期の渡航を避けることも罹患の可能性を低くするための一案でしょう。

(4)予防内服の適応

 マラリア予防内服はこれらの内容を踏まえ、渡航者がマラリアに罹患する可能性と、服薬による副作用出現の可能性とを比較した上で処方の是非と薬剤の種類を検討します。

  • 滞在地はマラリアに罹患する危険性が高いのか?
  • 滞在地における優位なマラリア原虫種は何か?
  • 滞在地は多剤耐性熱帯熱マラリアの発生地か?
  • 滞在地には速やかに対応可能な医療施設が存在するのか?
  • 処方する抗マラリア薬の禁忌事項に該当しないか?
  • 処方する抗マラリア薬を最後まで継続することが可能か?

「日本の旅行者のためのマラリア予防ガイドライン」においては、予防内服の実施基準を以下の通り定めています。

1)絶対的適応

マラリア流行地域に滞在し、下記の2項目の両方に該当する場合は、マラリアを発症し重症化する可能性が高いので防蚊対策に加えて予防内服を行うことが強く勧められる。

① 熱帯熱マラリアの高度流行地域に滞在する。

通常はサハラ以南アフリカ、パプアニューギニア、ソロモン諸島、南米アマゾン河流域などがこの地域に該当する。

② マラリア発症後に適切な医療対応が期待できない。

マラリアは早期に適切な治療を行えば、ほとんどが治癒し得る疾患である。滞在先にマラリアの適切な診療を行える医療機関があれば重症化の可能性は低いが、そうでないと重症化および死亡の危険性が高くなる。但し、マラリア流行地に入ってから日本に帰国するまでの期間が7日未満の場合にはこの項目に該当しない。なぜなら、マラリアの潜伏期間は短くても7日で、それ以内に帰国するのであれば発症は日本国内となり、十分な医療対応が期待できるからである。

2)相対的適応

マラリア流行地に滞在しても、上記2項目の両方を満たさなければ、マラリアを発症しても重症化する危険性は少なくなる。この場合は防蚊対策を中心に感染予防のアドバイスを行う。それでも渡航者の希望が強く、予防内服を選択する場合はマラリア罹患のリスクと予防内服による副作用のリスクを十分に検討した上で実施すべきである。

(5)緊急スタンバイ治療(Stand-by emergency treatment; SBET)

 マラリアが疑われ、発症から24時間以内に医療機関を受診できない場合に、緊急避難的に抗マラリア薬を服用する治療方法と定義されています。日本では、マラリア予防内服に関しては法律的に確立した医療行為と位置付けられていますが、SBETは不明確です。この方法はあくまで緊急避難的な処置であり、医療機関の受診に取って代わるものではありません。従ってSBETを選択した場合は、実施後もその妥当性について、可及的速やかに医療機関を受診する必要があることを十分理解しておく必要があります。熱帯熱マラリアの高度流行地であれば通常は予防内服が推奨されますので、SBETを強く希望する方を除き適応とはなりませんが、3か月以上の長期滞在者、頻回の出張者、慢性疾患で治療中の患者、小児、妊婦などは副作用や費用の観点からSBETを考慮することもあります。一般的にSBETが推奨されるのは、マラリアの発生はあるが熱帯熱マラリアに罹患するリスクの低い地域に滞在し、特に医療機関から遠く離れた地域に滞在するような場合や、滞在中に高度流行地を訪問するような場合(世界一周旅行などで高度流行地の滞在時期が不明確な場合を含む)となります。渡航者がSBETを行うべき条件は、流行地に入ってから少なくとも6日以上経過しており、マラリアを疑わせる38℃以上の発熱を認め、24時間以内に医療機関を受診することが不可能な場合です。SBETは世界的に認知された方法であるものですが、対象者の自己責任が要求される予防法であり、万が一失敗した場合の代替薬の選択や効果不十分であった場合の判断の難しさを十分にご理解いただく必要があります。

処方可能なマラリア予防薬・治療薬(院内処方)

  •  メフロキン(メファキンヒサミツ錠)

流行地に入る1週間前より離れてから4週間まで、毎週1錠

  • アトバコン・プログアニル合剤(マラロン配合錠)

流行地に入る前日より離れてから1週間まで、毎日1錠

  • ドキシサイクリン(ビブラマイシン)

流行地に入る前日より離れてから4週間まで、毎日1錠

  • アーテメター・ルメファントリン合剤*(リアメット配合錠)

治療量(24錠を1回4錠、1日2回、3日間)を服用(*緊急スタンバイ治療の場合のみ)

 

高山病予防内服

高山病は低地から高地に急激に上がったときに、低気圧、低酸素状態に身体が順応できないことが原因で起こる症状です。このような症状を軽減するために、脳血管を拡張させ、体液を酸性にして呼吸中枢を刺激することによって脳の浮腫を軽減する働きを持つアセタゾラミド(ダイアモックス)を使用します。予防薬というより高所への順応を早める効果を期待するものですので、高山病にならないための薬剤ではありません。一般的には緑内障治療薬や利尿薬として使用されています。副作用として頻尿、手指のしびれなどがみられることがあります。3000メートル以上の高地(クスコ、ラパス、ティティカカ湖、ウユニ塩湖、キリマンジャロ、ヒマラヤなど)に滞在される方は予防内服をお勧めします。

処方可能な高山病予防薬(院内処方)

  • アセタゾラミド(ダイアモックス)

高地に入る前日から開始して3-4日間

   

 <マチュピチュ・ペルー>                <クスコ・ペルー>

* マチュピチュへ行くためにはクスコから入るのが通常です。

 

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